精神科医診療に関する虐待報告書

精神医療における虐待からあなた自身を守りましょう

この「精神科医診療に関する虐待報告書」はあなた自身を保護するためのものです。 この書類の必要事項を記入した上、更なる行動を取るため、ご自分の法的業務の代理人にこれを提出してください。 あなたの報告書を提出する上で、すべての情報が必要とはされませんが、できるだけ多くの情報を記入してください。

虐待に遭った人の情報:

氏名:
住所:
連絡先情報:
あなたは虐待されていた本人ですか?

虐待についての詳細:

向精神薬が処方されましたか?

虐待が起きた施設:


施設の種類:
施設の住所:
+他の施設を付け加える

虐待に関与していた医師:


医師の氏名:
医師の住所:
+他の医者を付け加える

追加の情報:

あなたは弁護士と共に対処していますか?
告訴、あるいはあなたの事件を担当する弁護士を得るための援助が必要ですか?
この事件に関して、どのような行動を取りたいとお考えですか?

好ましい連絡方法: